MATERI KULIAH: ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR GRADE II-III 30 % DI RUANG PICU

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. IAG

DENGAN LUKA BAKAR GRADE II-III 30 % DI RUANG PICU

Disusun oleh :

ISKANDAR ZULKARNAEN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAKASSAR

MAKASSAR

2013

A. DEFINISI

Luka bakar adalah suatu luka yang disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas kepada tubuh.

B. ETIOLOGI

Luka bakar dapat disebabkan oleh panas, sinar ultraviolet, sinar X, radiasi nuklir, listrik, bahan kimia, abrasi mekanik. Luka bakar yang disebabkan oleh panas api, uap atau cairan yang dapat membakar merupakan hal yang lasim dijumpai dari luka bakar yang parah.

C. TANDA DAN GEJALA SERTA KLASIFIKASI LUKA BAKAR

Dalam menentukan parahnya luka bakar biasanya dilakukan berdasarkan kaidah :

1) Kedalaman luka

Dalamnya luka bakar secara bermakna menentukan penyembuhannya, berdasarkan kedalaman lukanya luka bakar diklasifikasinkan sebagai berikut :

a. Luka bakar derajat satu.

Hanya mengenai lapisan epidermis dan biasanya disebabkan oleh sinar matahari atau tersiram air mendidih dalam waktu yang singkat, kerusakan jaringan pada luka bakar ini hanya minimal, rasa sakit merupakan gejala yang menonjol, kulit yang terbakar berwarna kemerah-merahan dan mungkin terdapat oedema ringan. Efek sistemik jarang sekali terjadi, rasa nyeri/sakit makin terasa dalam 48-72 jam dan penyembuhan akan terjadi dalam waktu sekitar 5 – 10 hari.

b. Luka bakar derajat dua.

Mengenai semua bagian epitel dan sebagian korium, luka bakar ini ditandai oleh warna merah yang melepuh, luka bakar derajat dua superfisisal biasanya sembuh dengan menimbulkan parut yang minimal dalam 10 – 14 hari kecuali kalau luka tersebut tercemar. Luka bakar yang meluas ke dalam bagian korium dan lapisan mati yang meliputinya, menyerupai luka bakar derajat tiga kecuali biasanya luka itu berwarna merah dan menjadi putih bilaman disentuh. Penyembuhan terjadi dengan regenerasi epitel kelenjar keringan dan folikel, proses ini lamanya 25 – 35 hari, parut yang nyata sering ditemukan. Luka bakar derajat dua yang dalam tebalnya meliputi seluruh tebal kulit bilaman terjadi peradangan, kehilangann cairan dan efek metabolik adalah sama seperti pada luka bakar derajat tiga.

c. Luka bakar derajat tiga

Ditandai oleh suatu permukaan yang kering, liat dan kenyal yang biasanya berwarna coklat, coklat kemerah-merahan atau hitam, walaupun luka ini dapat berwarna putih. Luka-luka ini anestetik karena reseptor rasa sakit telah hilang, bila kita menekan luka itu maka luka tidak akan menjadi putih atau pecah dan melentur kembali karena jaringan mati dan pembuluh darah terkena trombose.

2) Luas permukaan

Besarnya suatu luka bakar biasanya dinyatakan sebagai prosentase dari seluruh permukaan tubuh dan diperhitungkan dari tabel yang menurut umur :

Area	Usia
Area	0	1	5	10	15	Dewasa
A= Separuh kepala	9 ½	8 ½	6 ½	5 ½	4 ½	3 ½
B=Separuh dari sebelahpaha	2 ¾	3 1/4	4	4 ½	4 ½	4 ¾
C=Separuh dari sebelah kaki	2 ½	2 ½	2 3/4	3	3 1/4	3 ½

Pedoman lain tentang pengukuran luas luka bakar dengan menggunakan rule of nine yaitu :

a. Kepala 9 %

b. Badan ; thorak & abdomen anterior 18 %, posterior 18 %

c. Genital 1 %

d. Ekstremitas atas masing-masing 9 %

e. Ekstremitas bawah masing-masing 18 %

3) Usia

Luka bakar yang bagaimanapun dalam dan luasnya menyebabkan kematian yang lebih tinggi pada anak – anak di bawah usia 2 tahun dan di atas usia 60 tahun. Kematian pada anak – anak disebabkan oleh sistem imun yang belum sempurna, pada orang dewasa sering kali terdapat penyakit sampingan yang dapat memperparahnya.

4) Penyakit sampingan

DM, payah jantung kongesti, sakit paru-paru dan pengobatan kronis dengan obat-obatan yang menekan kekebalan adalah beberapa penyakit sampingan yang dapat berpengaruh negatif terhadap kondisi luka bakar.

5) Lokasi luka bakar

Lokasi juga merupakan salah satu penentu keparahan dari luka bakar, misalnya luka bakar pada tangan yang dapat meninggalkan bekas dan menyebabkan kontraktur yang dapt menyebabkan tidak bisa digunakan seperti semula kecuali dengan pengobatan khusus sedini mungkin, bahkan kondisi luka bakar yang tidak parah pada kedua tangan dapat menyebabkan penderita tidak dapat merawat sendiri lukanya sehingga harus dirawat di rumah sakit.

6) Luka sampingan

Luka pada sistem pernapasan, muskuloskeletal, kepala, dan trauma yang lainnya dapat memperparah kondisi luka bakar.

7) Jenis luka bakar

Penderita luka bakar karena bahan tertentu seringkali harus ditangani secara khusus, misalnya karen bahan-bahan kimia, listrik dsb mungkin tampak ringan tetapi seringkali ternyata mengenai struktur yang lebih dalam sehingga semakin sulit ditangani.

8) Luka bakar pada anak

Anak-anak yang menderita luka bakar sebaiknya dirawat di rumah sakit, hal ini dengan pertimbangan perawatan di rumah tidak bisa dilakukan sebagaimana mestinya karena kemampuan dan ketrampilan perawatan yang terbatas.

D. RESPON SISTEMIK TERHADAP LUKA BAKAR

1) SISTEM KARDIOVASKULAR

(a) Penurunan cardiak output karena kehilangan cairan;tekanan darah menurun, hal ini merupakan awitan syok. Hal ini terjadi karena saraf simpatis akan melepaskan kotekolamin yang meningkatkan resistensi perifer (vasokonstriksi) dan peningkatan frekuensi nadi sehingga terjadi penurunan cardiak output.

(b) Kebocoran cairan terbesar terjadi dalam 24 – 36 jam pertama sesudah luka bakar dan mencapai puncak dalam waktu 6 – 8 jam. Pada luka bakar < 30 % efeknya lokal, dimana akan terjadi oedema/lepuh pada area lokal, oedema bertambah berat bila terjadi pada daerah sirkumferensial, bisa terjadi iskemia pada derah distal sehingga timbul kompartemen sindrom. Bila luka bakar > 30 % efeknya sistemik. Pada luka bakar yang parah akan mengalami oedema masif.

2. EFEK PADA CAIRAN DAN ELEKTROLIT

(a) Volume darah mendadak turun, terjadi kehilangan cairan lewat evaporasi, hal ini dapat mencapai 3 – 5 liter dalam 24 jam sebelum permukaan kulit ditutup.

(b) Hyponatremia; sering terjadi dalam minggu pertama fase akut karena air berpindah dari interstisial ke dalam vaskuler.

(c) Hypolkalemia, segera setelah luka bakar sebagai akibat destruksi sel masif, kondisi ini dapat terjadi kemudian denghan berpindahnya cairan dan tidak memadainya asupan cairan.

(d) Anemia, karena penghancuran sel darah merah, HMT meningkat karena kehilangan plasma.

(e) Trombositopenia dan masa pembekuan memanjang.

3. RESPON PULMONAL

(a) Hyperventilasi dapat terjadi karena pada luka bakar berat terjadi hipermetabolik dan respon lokal sehingga konsumsi oksigen meningkat dua kali lipat.

(b) Cedera saluran nafas atas dan cedera inflamasi di bawah glotis dan keracunan CO2 serta defek restriktif.

4. RESPON GASTROINTESTINAL

Terjadi ileus paralitik ditandai dengan berkurangnya peristaltik usus dan bising usus; terjadi distensi lambung dan nausea serta muntah, kondisi ini perlu dekompresi dengan pemasangan NGT, ulkus curling yaitu stess fisiologis yang masif menyebabkan perdarahan dengan gejala: darah dalam feses, muntah seperti kopi atau fomitus berdarah, hal ini menunjukan lesi lambung/duodenum.

5. RESPON SISTEMIK LAINNYA

(a) Terjadi perubahan fungsional karena menurunnya volume darah, Hb dan mioglobin menyumbat tubulus renal, hal ini bisa menyebabkan nekrosis akut tubuler dan gagal ginjal akut.

(b) Perubahan pertahanann imunologis tubuh; kehinlangan integritas kulit, perubahan kadar Ig serta komplemen serum, gagngguan fungsi netrofil, lomfositopenia, resiko tinggi sepsis.

(c) Hypotermia, terjadi pada jam pertama setelah luka bakar karena hilangnya kulit, kemudian hipermetabolisme menyebabkan hipertermia kendati tidak terjadi infeksi.

E. PATIFISIOLOGI

F. PERAWATAN DI TEMPAT KEJADIAN

1. Fase resusitasi

a. Perawatan awal di tempat kejadian

Ø Mematikan api

Ø Mendinginkan luka bakar

Ø Melepaskan benda penghalang

Ø Menutup luka bakar

Ø Mengirigasi luka kimia

Ø Tindakan kegawatdaruratan : ABC

Ø Pencegahan shok

b. Pemindahan ke unit RS

Ø Penatalaksanaan shok

Ø Penggantian cairan (NHI consensus) : 2 – 4 ml/BB/% luka bakar, ½ nya diberikan dalam 8 jam pertama, ½ lagi dalam 16 jam berikutnya

2. Fase akut/intermediate

a. Perawatan luka umum

Ø Pembersihan luka

Ø Terapi antibiotik lokal

Ø Ganti balutan

Ø Perawatan luka tertutup/tidak tertutup

Ø Hidroterapi

b. Debridemen

Ø Debridemen alami, yaitu jaringan mati yang akan memisahkan diri secara spontan dari jaringan di bawahnya.

Ø Debridemen mekanis yaitu dengan penggunaan gunting dan forcep untuki memisahkan, mengangkat jaringan yang mati.

Ø Dengan tindakan bedah yaitu dengan eksisi primer seluruh tebal kulit atau dengan mengupas kulit yang terbakar secara bertahap hingga mengenai jaringan yang masih viabel.

c. Graft pada luka bakar

Biasanya dilakukan bila re-epitelisasi spontan tidak mungkin terjadi :

Ø Autograft : dari kulit penderita sendiri.

Ø Homograft : kulit dari manusia yang masih hidup/ atau baru saja meninggal (balutan biologis).

Ø Heterograft : kulit berasal dari hewan, biasanya babi (balutan biologis).

d. Balutan luka biosintetik dan sintetik

Ø Bio-brane/sufratulle

Ø Kulit artifisial

e. Penatalaksanaan nyeri

f. Dukungan nutrisi

g. Fisioterapi/mobilisasi

3. Fase rehabilitasi

Perawatan lanjut di rumah.

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Kerusakan pertukaran gas b.d keracunan karbon monoksida, inhalasi asap & destruksi saluran nafas atas.

2) Bersihan jalan nasfas tidak efektif b.d edema & efek inhalasi asap.

3) Kekurangan volume cairan b.d peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan cairan akibat evaporasi dari luka bakar.

4) Hipotermia b.d gangguan miosirkulasi kulit dan luka terbuka.

5) Hipertermia b.d peningkatan metabolisme

6) Ketidakseimbangan nutrisis kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan ingesti/digesti/absorbsi makanan.

7) Risiko infeksi b.d peningkatan paparan dan penurunan sistem imune

8) Nyeri akut b.d cedera jaringan.

9) Cemas b.d ketakutan dan dampak emosional.

10) Kerusakan mobilitas fisik b.d luka bakar,nyeri.

11) Defisit self care b.d kelemahan, nyeri.

12) PK: Anemia.

13) PK: Sepsis

14) PK: Gagal nafas akut.

15) PK: Syok sirkulasi.

16) PK: Gagal ginjal akut.

17) PK: Sindrom kompartemen.

18) PK: Ilius paralitik.

19) PK: Ulkus Curling’s.

G. PENGKAJIAN

1. IDENTITAS KLIEN

No Rekam Medis : Tanggal masuk RS:

Nama Klien :

Nama panggilan :

Tempat/tgl lahir :

Umur :

Jenis Kelamin :

Suku :

Bahasa yang dimengerti :

Orang tua/wali :

Nama ayah/ibu/wali :

Pekerjaan ayah/ibu/wali :

Pendidikan :

Alamat ayah/ibu/wali :

2. KELUHAN UTAMA

…………………………………………………………………………………………...

3. RIWAYAT KELUHAN SAAT INI

………………………………………………………………………………………..….…………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………...

4. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a. Prenatal :

……………………………………………………………………………………….

b. Perinatal dan post natal :

……………………………………………………………………………………….

c. Penyakit yang pernah diderita :

……………………………………………………………………………………….

d. Hospitalisasi/tindakan operasi :

……………………………………………………………………………………….

e. Injuri/kecelakaan :

……………………………………………………………………………………….

f. Alergi :

……………………………………………………………………………………….

g. Imunisasi dan tes laboratorium :

……………………………………………………………………………………….

h. Pengobatan :

……………………………………………………………………………………….

5. RIWAYAT PERTUMBUHAN

	Lahir	Saat ini
Berat badan
Tinggi badan

Status gizi :

Berdasarkan NHCS :

Berdasarkan klasifikasi WHO :

Z Score :

BB/TB :

BB/U :

TB/U :

Kesimpulan :

……………………………………………………………………………………….

6. RIWAYAT SOSIAL :

a. Yang mengasuh :

……………………………………………………………………………………….

b. Hubungan dengan anggota keluarga :

……………………………………………………………………………………….

c. Hubungan dengan teman sebaya :

……………………………………………………………………………………….

d. Pembawaan secara umum :

……………………………………………………………………………………….

7. RIWAYAT KELUARGA

a. Sosial ekonomi :

……………………………………………………………………………………….

b. Lingkungan rumah :

……………………………………………………………………………………….

c. Penyakit keluarga :

……………………………………………………………………………………….

d. Genogram :

8. PENGKAJIAN TINGKAT PERKEMBANGAN SAAT INI (gunakan format DDST ):

a. Personal sosial :

……………………………………………………………………………………….

b. Adaptasi motorik halus :

……………………………………………………………………………………….

c. Bahasa :

……………………………………………………………………………………….

d. Motorik kasar :

……………………………………………………………………………………….

Interpretasi :

……………………………………………………………………………………….

PENGKAJIAN POLA KESEHATAN KLIEN SAAT INI

a. Pemeliharaan kesehatan :

……………………………………………………………………………………….

b. Nutrisi :

……………………………………………………………………………………….

c. Cairan :

……………………………………………………………………………………….

d. Aktivitas :

……………………………………………………………………………………….

e. Tidur dan istirahat :

……………………………………………………………………………………….

f. Eliminasi :

……………………………………………………………………………………….

g. Pola hubungan :

……………………………………………………………………………………….

h. Koping atau temperamen dan disiplin yang diterapkan :

……………………………………………………………………………………….

i. Kognitif dan persepsi :

……………………………………………………………………………………….

j. Konsep diri :

……………………………………………………………………………………….

k. Seksual dan menstruasi :

……………………………………………………………………………………….

l. Nilai :

……………………………………………………………………………………….

PEMERIKSAAN FISIK :

a. Keadaaan umum :

1) Tingkat kesadaran : ……………………………………………………….

2) Nadi ;……………., suhu;………….., RR ;……..…….TD:………………

3) Respon nyeri : ……………………………………………………………...

4) BB;………………,TB;…………….., LLA ;…………..LK,……………...

b. Kulit :

……………………………………………………………………………………….

c. Kepala :

……………………………………………………………………………………….

d. Mata :

……………………………………………………………………………………….

e. Telinga :

……………………………………………………………………………………….

f. Hidung :

……………………………………………………………………………………….

g. Mulut :

……………………………………………………………………………………….

h. Leher :

……………………………………………………………………………………….

i. Dada :

……………………………………………………………………………………….

j. Payudara :

……………………………………………………………………………………….

k. Paru-paru :

……………………………………………………………………………………….

l. Jantung :

……………………………………………………………………………………….

m. Abdomen :

……………………………………………………………………………………….

n. Genetalia :

……………………………………………………………………………………….

o. Anus dan rektum :

……………………………………………………………………………………….

p. Muskuleskeletal :

……………………………………………………………………………………….

q. Neurologi :

……………………………………………………………………………………….

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG

…………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………..….…………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………..….…………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………...

INFORMASI LAIN

Terapi :

No	Hari/tgl	Terapi	No	Hari/tgl	Terapi
1			4
2			5
3			6

ANALISA DATA

No	Data	Masalah	Kemungkinan penyebab

PRIORITAS MASALAH

…………………………………………………………………………………………...

H. PERENCANAN

Daftar Pustaka

Markum. A.H.1991, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, FKUI, Jakarta.

Cecily L.Betz & Linda A. Sowden, 2001, Buku saku Keperawatan Pediatri, EGC, Jakarta.

Carpenito,LJ, 1999, Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan Diagnosa Keperawatan dan Masalah Kolaboratif, EGC, Jakarta.

McCloskey J.C, Bulechek G.M, 1996, Nursing Intervention Classification (NIC), Mosby, St. Louis.

Nanda, 2001, Nursing Diagnoses : Definition and Classification 2001-2002, Philadelphia.

Price & Wilson, 1995, Patofisiologi. Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, EGC, Jakarta

Smeltzer. S.C, Bare. B.G, 2001, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth, Edisi 8, EGC, Jakarta.

MATERI KULIAH

Selasa, 14 Januari 2014

ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR GRADE II-III 30 % DI RUANG PICU

Tidak ada komentar:

Posting Komentar

MY PROFIL